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        貓腎衰的治療管理
        更新時間:2020/7/24 獸醫網校 在線題庫 微信關注

        貓腎衰的治療與管理

        摘要:
            腎臟是貓重要的身體器官,接受20%的心臟輸出量,是維持機體內環境的穩態、保證新陳代謝正常進行的基礎,腎衰即腎臟功能部分或全部喪失的病理狀態,是臨床上貓最常見的疾病之一。若貓出現腎衰,則會引起機體出現嚴重的脫水、精神沉郁、體重減輕、休克甚至死亡,臨床上治療貓腎衰的成功率主要取決于送診時機、準確的診斷、病情的嚴重程度、有效的治療與管理,以及治療的反應,本文筆者從臨床上接診病例經驗著重探討貓腎衰的治療與管理。

        關鍵詞:貓;腎臟;腎衰;治療;管理

            貓腎衰按其發作之急緩分為急性和慢性兩種,急性腎功能衰竭(Acute renal failure,ARF)是由于在致病因素作用下,腎臟功能突然衰退引起腎實質組織發生急性損害,致使腎功能受到抑制,產生以少尿或無尿及急性尿毒癥為特征的臨床綜合癥,通常腎臟局部缺血或毒物造成的損傷會導致急性腎衰,其引起腎臟的損傷可能是可逆的;慢性腎功能衰竭(Chronic renal failure,CRF)是由各種病因所致的慢性腎病發展至晚期而出現的一組臨床癥狀組成的綜合癥,其引起的腎單位損傷是不可逆的。無論是急性腎衰還是慢性腎衰,有效的治療與管理都是極其重要的。

        1 病因學
            所有易對貓具有潛在腎毒性的物質(如乙二醇、百合花等)及可能引起減少貓腎臟灌流量和局部缺血的潛在因素(如大出血、創傷等)都能誘發貓急性腎衰竭。腎臟血流量約為心輸出量的20%,當有毒物質進入血液后,進入腎臟的量也會相應增加,腎皮質對于有毒物質尤其敏感。在腎臟皮質內,近曲小管上皮細胞和髓袢升支粗段具有運輸功能和較高的代謝效率,最常受到局部缺血和毒物誘導的損傷,有毒物質會阻斷ATP的代謝途徑,而局部缺血可迅速消耗細胞儲備的ATP,隨著能量的丟失,鈉鉀泵關閉,導致細胞腫脹和死亡,最終引起腎單位出現機能障礙,引發腎臟出現急性腎衰竭。
            慢性腎衰是腎單位實質發生病變,其病理學變化無特異性,因此不像急性腎衰竭那樣,引起慢性腎衰的原因很難判定,目前認為可能其發病的原因主要包括免疫性因素、腫瘤、炎癥或傳染病及遺傳性和先天性因素等。

        2 臨床癥狀
            急性腎衰臨床表現為突然發作,嗜睡,精神沉郁,食欲減退,嘔吐,腹瀉,脫水,偶爾出現尿毒癥性口臭或口腔潰瘍等;慢性腎衰臨床表現主要為長時間沒有癥狀、多飲多尿、體重減輕、進一步惡化可出現胃腸道、神經癥狀及高血壓。如果氮質血癥和等滲尿或輕微濃縮尿同時存在時可以確診為腎衰竭。氮質血癥和高滲尿可確定是腎前性氮質血癥,腎后性氮質血癥一般有下泌尿道阻塞病史。

        3 病理生理
            當出現腎衰時,腎小管內柱塞、腎小管回滲、血管收縮及腎小球通透型改變引起腎臟血流量的改變、濾過以及重吸收受到影響,最新研究表明缺血性急性腎衰再灌流扮演更加傷害的角色。其特征會產生氧化物,細胞膜崩解,鈣離子滲透與其他陽離子進入細胞中,高能量磷化物耗盡,與線粒體功能失調造成細胞死亡,致使腎臟功能急驟下降。

        4 腎衰的診斷

        4.1病列登記
            包括公母、絕育情況、體重、體溫、心跳、呼吸次數。

        4.2病史調查
            包括精神狀態,食欲,大小便,嘔吐情況。是否有多飲多尿情況,有否漸進性消瘦,體況分5級,1級最瘦,5級最胖。

        4.3基礎檢查
            脫水情況,眼及口腔可視粘膜,牙齦情況,呼吸味道,腎區觸診,腹部觸診,聽診心音呼吸音。

        4.4實驗室和特殊檢查及區分
            一般來講,如果出現消瘦,牙齦炎,嘔吐,脫水,體重下降,多飲多尿,腎功能檢查一定需要做。當然其他檢查也需要,比如和腎病相關,血常規,尿常規,尿沉渣涂片血壓,尿蛋白肌酐比,血氣分析,B超及X光,當然還有胰腺炎。但是貓胰腺炎少發生腎衰情況。當然原發性腸胃問題及部分肝臟問題也會有如此臨床表現,但是一般來講肝臟問題牙齦問題少見,常見黃疸,并且多飲多尿情況不嚴重,并且年輕貓的脂肪肝為主要問題,老貓主要是胰腺炎繼發肝臟問題。
            首先要區分氮質血癥類型:如果氮質血癥和等滲尿或輕微濃縮尿同時存在時可以確診為腎衰或腎性氮質血癥。氮質血癥和高滲尿可確定是腎前性氮質血癥,腎后性氮質血癥一般有下泌尿道阻塞病史。
            如果確定是腎衰,那么就要區分是急性腎衰或慢性腎衰,急性與慢性一般可通過3種情況區分,急性一般來講體況較好,腎大小正常或偏大,慢性一般消瘦,腎變小或不見,除非是多囊腎,包囊腎或腫瘤腎,但可以通過B超排除,第二,可以通過驗血情況排除。比如急性一般高血鉀,慢性一般正常血鉀或低血鉀,急性腎衰腎指標上升較快而慢性的上升較慢;第三,急性腎衰的尿沉渣里面可能蛋白及管型較多而慢性腎衰較少見。一般急性尿蛋白肌酐比急性較高,慢性一般正常。如果確定是腎臟問題,則可根據上述判定腎衰是急性還是慢性。

        5 腎衰的治療

        5.1藥物治療
            一般要看化驗結果,做出相應治療,每天用藥情況稍有變化,主要包括補水、調節電解質,糾正酸堿中毒、監測血壓及紅細胞等,每天用藥變化最大的就是輸液量。

        5.2 食物補充
            除了藥物治療外,最重要的就是食物補充。腎衰時,減少食物中蛋白質的攝入是很重要的,但是單純的限制蛋白質攝入不能滿足動物的蛋白需求時,會發生腎血流減少、自體蛋白消耗、貧血等問題。所以在減少蛋白質含量時,給患病動物飼喂希爾斯處方糧k/d,可提供高生物學效價的蛋白質以滿足機體對必需氨基酸的需求。
            一般來講如果尿素氮較高的貓,一般不會吃東西,如果尿素氮下降后基本達到正常水平還是不吃食物的話。要考慮以下幾個方面:(1)食物不對口;(2)有潛在其他問題,比如同時并發脂肪肝;(3)太過消瘦及貧血,也就是說病情已經是腎病末期,一般來講需要做食管插管處理。

        5.3 家庭治療
            慢性腎衰的貓應盡量避免應激,所以當臨床癥狀有好轉,血中尿素氮下降至15mmol/L時評估血中肌酐下降到可接受范圍,應當考慮患貓在家輸液治療。在家輸液前期每兩周重新檢查患貓體重、血常規、血清肌酐、尿素氮、總蛋白、鈣、磷和尿液常規檢查
            我的經驗一般尿素氮7天內可以降到比較理想情況,大多數再經3-5天可以基本回復正常,少數需要2周時間。如果一直降不下來反而升高,那就可能是病情惡化或發生慢性腎病急性期,主要原因是補水量太大,超出心臟代償能力,引起心衰導致肺水腫。補水量不夠或用了腎毒性藥物,或者就是腎病末期。

        6 病例分享

        6.1 病例基本情況
            母貓,3歲,已絕育,就診時2.38 kg,消瘦,脫水。

        6.2 問診及基本檢查
            主訴近2個月來食欲減退,精神變的憂郁,大便較干,有尿液,體溫38.2℃,心跳180次/min,精神沉郁,粘膜蒼白,脫水嚴重,尿液量少,觸診雙腎萎縮。

        6.3實驗室檢查
            血常規、血液生化、cPL、血氣、B超及尿液檢查結果如下:
            血常規、血液生化及血氣見下圖:
            IDEXX VETAutoread:血常規各項正常。
            IDEXX VetTest:尿素氮濃度顯著升高(超出檢測值上限46.4mmol/L),肌酐濃度顯著升高。
            IDEXX VetStat:pH仍在正常范圍內,碳酸氫根濃度下降,下降不多及PCO2正常不需要補NaHCO3,機體出現低血鉀,需要及時補充。


            ②IDEXX SNAP:cPL正常。
            ③B超結果表明:雙側腎出現萎縮,且腎臟結構輪廓不清晰。
            ④尿比重:1.015,尿蛋白:0,尿沉渣染色可見大量的桿菌及白細胞,見下圖:

        6.4 診斷
            結合病例發病時間、癥狀、實驗室檢查結果以及急性與慢性腎衰的鑒別診斷,可診斷該貓為慢性腎衰。

        6.5 治療

        6.5.1 藥物治療
            主要包括補水、調節電解質,糾正酸堿中毒、監測血壓及紅細胞等,每天用藥變化最大的就是輸液,每天都要先稱量體重及觀察貓的脫水量來進行輸液量的確定,同時通過做藥敏試驗選取有效的抗生素,其中補液量補鉀及補堿,按教科書為參考。但是都不是特別準確。要根據具體腎衰嚴重度及驗血結果,相對調整。
            但是要提醒,體重的監測對補水量有很大的參考價值。比如有只貓5 kg,脫水5%,無進食,也就是說該貓的體重,在沒有進食之前,理想體重是5.25 kg。所以經過第一天輸液,第2天(24小時)如果體重超過這個體重就是輸液過量,所以脫水量的判斷特別重要,還有輸液速度及心臟功能也要考慮。當然如果貓有進食或不吃食。體重會有少許變化。也要考慮其中。但不是主要方向。

        6.5.2 食物治療
            減少蛋白質含量時,給患病動物飼喂希爾斯處方糧k/d,提供高生物學效價的蛋白質以滿足機體對必需氨基酸的需求,同時要注意補充產生紅細胞的所有必需原料,以下為治療6天后檢查結果。

        6.5.3 家庭治療
            治療約一個星期后,其各項指標除肌酐和輕度貧血外都基本恢復正常,由于慢性腎衰的腎損害是不可逆的,因此肌酐一般很難恢復到正常值,貓經過一個星期治療后,飲食、大小便及精神已恢復正常,但還需在家里隔天輸液,輸液量130ml,并一周后來醫院檢查,監測指標變化。如果隔天輸液一周后氮質血癥都控制很好的話,則可以考慮一周輸液3次。一周后氮質血癥還是控制很好的話,可以隔2天一次輸液。如果情況變差,那么加密輸液次數,經過調整幾次,一般可以找到最佳輸液次數,目的是減少貓吊針痛苦及主人的照顧成本。
            一般肌酐指標330按腎衰分級為2級,生存時間較長,如果輸液次數調整較好后,該貓建議3個月后復診檢查。如果情況穩定,半年一次,但是要叫主人密切觀察貓咪體重,胃口,精神狀態,大小便情況。

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